Ülkemizde her 10 çiftten biri çocuk sahibi olmakta problem yaşıyor. Tıp alanındaki gelişmelere paralel olarak da tüp bebek tedavilerinde her geçen gün yeni umutlar doğuyor. Peki çocuk sahibi olmak isteyip de bir türlü başaramayanlar neler yapmalılar? Memorial Şişli Hastanesi Tüp Bebek Merkezi Başkanı Prof. Dr. Semra Kahraman "Tüp bebek tedavisinde yeni gelişmeler" hakkında bilgi verdi.
Tüp bebek tedavisinde çiftlerin başlangıçta alacağı bilgiler ve kendilerine bu konuda verilecek eğitim çok önemlidir. Eğitim; işlemler hakkında çiftlerin bilgilendirilmesi, tedavi planı ve kullanılacak ilaçları kapsar. Dolayısıyla bilgilendirme tüp bebek tedavisinin ilk aşamasını oluşturur. İkinci aşama hormonlar yardımı ile yumurtalıkların uyarılması aşamasıdır. Son yıllarda hafif hormonal uyarı (mild stimulasyon) adı verilen az miktarda hormon kullanılarak yapılan hasta dostu tedaviler ön plana çıkmaktadır. Kısa protokol veya ''antagonist protokol'' denilen bu yöntemde önceki yıllarda sıklıkla kullanılmakta olan yumurtalıkların önceden baskılanması aşaması yapılmamaktadır. Yaklaşık 7-8 gün sürecek hormon tedavisi ile yumurtalıkların uyarılması ve bu sürecin takibi gerçekleştirilip ardından yumurtaların toplanması aşamasına geçilir. Elde edilen yumurtalar laboratuvar koşullarında döllendirilerek geliştirilen embriyolar 3 ile 5 gün arasında izlenir. Uygun görülen zamanda, en kaliteli olan embriyolar hasta için uygun olan sayıda seçilerek rahim içine yerleştirilirler. Bu da en son aşama yani embriyo transferi aşamasıdır.
Kendiliğinden oluşan veya tüp bebek yöntemleri ile elde edilen gebeliklerin yaklaşık % 15'inin düşükle sonlandığı bilinmektedir. Kendiliğinden oluşan gebeliklerde erken dönemdeki düşükler bazen gecikerek adet görme gibi algılanmaktadır. Oysa bu dönemde yapılacak kan tahlilleri bunun bir gebelik kaybı olduğunu gösterecektir. Tüp bebek uygulamalarında gebelik sonuçları çok erken dönemden itibaren kan tahlilleri ile takip edildiğinden, her dönemdeki gebelik kayıpları kesin olarak tanımlanmaktadır. Bu durum tüp bebekte düşük oranlarının daha yüksek olduğu gibi yanlış bir kanıya sebep olmaktadır.
Tüp bebek tedavisinde yumurtaları büyütmek için yapılacak olan hormon tedavisi kişiye göre değişiklik gösterir. Yumurtalık rezervi az olan kadınlarda tedaviye alınacak cevap daha düşük olabilir. Ancak ilaç dozunun arttırılması bu vakalarda bir çözüm değildir. Bu vakalarda yumurta sayı azlığı olduğundan daha fazla ilaç vererek daha fazla yumurta elde edilmesi mümkün olmamakta hatta fazla ilaç kullanılması yumurta kalitesini kötü yönde etkileyebilmektedir Bu vakalarda yumurtalıkları önceden baskıladığımız uzun tedavi protokolleri yerine kısa süren tedaviler tercih edilmektedir. Son yıllarda bu vakalar için az dozda ilaç kullanılmasının daha avantajlı olduğu gösterilmiştir. Seçilecek tedavi şekli ve ilaç dozunu etkileyen bir başka faktör de kadının kilosudur. Vücut kitle indeksi yüksek olan hastalarda verilecek hormon dozunun artırılması gerekecektir. Kilolu kadınlarda düşük doz ilaç verilmesi, yumurta seçimini geciktirir veya daha az yumurta seçilmesine yol açar. Kadın yaşının ileri olması durumunda da tedavi şekli ve dozu değişmektedir. İleri yaştaki kadınlarda kısa protokollerle birlikte biraz daha yüksek hormon dozlarına ihtiyaç duyulmaktadır.
İki veya daha fazla sayıda gebeliğin ardışık olarak erken dönemde(<20 hafta) kaybedilmesi tekrarlayan düşükler olarak adlandırılır. Üreme çağındaki çiftlerde tekrarlayan düşük sıklığı %0.5-1 oranındadır. Bu sorunu en az iki kez yaşayan çiftlerde yeni bir gebeliğe izin vermeden önce düşükler yönünden inceleme yapılması gereklidir. Tekrarlayan gebelik kayıpları yoğun araştırma gerektiren kompleks bir sorundur. Jinekoloji, genetik, immunoloji, hematoloji ve endokrinoloji bölümlerinin ortak araştırma yapması gerekebilir. Tekrarlayan düşüklerin nedenleri arasında; genetik nedenler, rahime ait anomaliler, endokrin sisteme ait hastalıklar, immünolojik ve hematolojik faktörler, enfeksiyon veya çevresel etkenler araştırılmakla birlikte, bu önemli sorunu yaşayan çiftlerin ortalama %50'sinde halen neden açıklanamamaktadır.
Tüp bebek uygulamalarında belirlenmiş tedavi modelleri mevcuttur. Bu tedavi şekilleri geniş çaplı araştırmalar sonrasında oluşturulmaktadır. Bireysel olarak her hastayı değerlendirdikten sonra elde edilen sonuçlara göre o vaka için en uygun olan ilaç protokolü seçilir. Tedavi sırasında kan hormon düzeyleri ve ultrason kontrolleri ile hasta sıkı takip edilerek gerekli doz ayarlamaları yapılır. Buna rağmen tüp bebek uygulaması istenilen şekilde sonuçlanmamışsa tedavi sırasında elde edilen veriler tekrar gözden geçirilir. Bir önceki tedavi sırasında seçilen ilaç protokolüne hastanın nasıl cevap verdiği değerlendirilir. Örneğin, hasta, ilaçlara beklenenden daha hızlı ya da yavaş yanıt vermiş olabilir. Bu bilgileri gözden geçirip bir sonraki denemede ilaç protokollerinde değişiklikler yapılabilir. Ancak bu, 'her başarısız tedavi kullanılan ilaç protokolüne bağlıdır anlamına gelmez. Tedavi başarısını etkileyen başka birçok neden söz konusu olabilir.
Tüp bebek tedavilerinde mikroenjeksiyon yöntemiyle spermler özel bir mikroskop altında seçilip yumurtanın içine enjekte edilmektedir. Bu işlem sırasında kaliteli embriyo elde edebilmek için en iyi spermin seçilmesi iyi embriyo gelişimi için çok önemlidir. Klasik olarak mikroenjeksiyon için kullanılan mikroskoplar spermi 400 kat kadar büyütebilmektedir. IMSI adı verilen ve bu yöntemde ise özel bir mercek ve bilgisayar programı kullanılarak sperm 6600 kat büyütülmektedir. Bu sayede spermin şekli ve yapısı daha iyi değerlendirilmektedir. Özellikle spermin baş kısmındaki şiddetli anormallikler sperm kalitesini belirlemekte ve bu bölgedeki baloncuk şeklinde olan hücresel değişikliklere (vakuol) araştırılmaktadır. IMSI işleminde mikroskobu kullanan embriyoloğun bu konuda eğitimli ve deneyimli olması önemlidir. Daha sağlıklı ve normal yapılı spermlerin seçilmesiyle hem döllenme oranları yüksek olmakta ve hem de daha iyi embriyo gelişimi sağlanarak gebelik oranlarında artış sağlanmaktadır, bu durum özellikle şiddetli erkek faktörü bulunan infertilite olgularında tercih edilmektedir.
Tüp bebek tedavisi sırasında elde edilen embriyoların laboratuvar koşullarında saklanması ve takip edilmesi işlemlerin en önemli kısımlarından biridir. Laboratuvar koşullarının anne rahmini taklit etmesi gerekmektedir. Bu nedenle anne vücudundaki sabit sıcaklığı sağlayan ve oksijen ve karbondioksit gibi gazların vücut içi oranını taklit eden inkübatör denilen cihazlar kullanılmaktadır. Embriyolar bu cihazlar içeresinde yaklaşık 2 ile 5 gün bekletilmektedir. Burada önemli olan konu; hangi embriyonun transfer edileceğine karar verilebilmesi için embriyoların gelişimin dikkatle incelenmesi gerekliliğidir. Bunun için belli aralıklarla embriyolar inkübatör cihazından çıkartılır ve mikroskop altında gelişimleri incelenir ve büyüme oranları değerlendirilir. Kısa bir süre de olsa inkübatörden oda sıcaklığına çıkan embriyolar dış dünya koşullarına maruz kalırlar. Sürekli izleme sistemi olarak adlandırılan yen bir sistem ile embriyolar bir kamera aracılığı ile devamlı izlenebilmektedir. Embriyoskop adı verilen bu sistemde inkübatör içerisine yerleştirilmiş kameralar ile embriyolar dışarı çıkarılmadan izlenmekte ve dış ortam koşullarına maruz kalmamaktadırlar. Time Lapse Monitorizasyon adı verilen ''Dinamik Embriyo Takip Sistemi'' ile embriyolar en iyi koşularda saklanırken hem de devamlı gözlem altında oldukları için hangi embriyonun büyüme potansiyelinin en iyi olduğu anlaşılmış olmaktadır. Embriyolar bölünürken oluşabilecek mitoz bölünme anormallikleri ve bölünme zamanlamaları tanımlanmakta, bu gelişime uymayan embriyoların transfer edilmesi yerine normal zaman ve şekilde bölünme gösterenler seçilerek transfer edilip rahimde tutunma şansının arttırılması amaçlanmaktadır. Embriyoskop bize daha önceleri fark edilemeiş birçok embriyo gelişim problemini tespit etmemizde yardımcı olmaktadır. Başka bir deyişle bir embriyonun öz geçmişini çok daha net görebilmekteyiz. Böylece hem en iyi gelişen embriyoyu seçme ve böylece daha az sayıda embriyo transfer ederek riskli çoğul gebeliklerin engellenmesi mümkün olabilmektedir
Henüz rahim içine transfer edilmemiş implantasyon öncesi embriyolarda kromozom bozukluklarını araştırmak amacı ile kullanılan bu yeni teknik sağlıklı embriyoları seçilerek anne rahmine verilmesini sağlamaktadır. Daha önce ikiden fazla düşük yapmış vakalarda, kadın yaşının 40 ve üzerinde olduğu tüp bebek olgularında, kromozom testlerinde bozukluk saptanan vakalarda embriyolar henüz rahime verilmeden tüm kromozomları incelenmekte ve sadece sağlıklı olanlar seçilerek sadece bunları transfer edilmesi sağlanmaktadır. Daha önce sadece kısıtlı sayıda kromozom bakılabiliyor iken bu teknikle tüm kromozomlar değerlendirilebilmektedir.
